Ž I A D O S Ť
o príspevok na stravovanie dôchodcov	OBEC RICHNAVA

Odtlačok pečiatky podateľne 	
 Údaje o žiadateľovi
Meno:                                             Priezvisko:                                 Titul:            	
Dátum narodenia:                    Trvalé bydlisko : 05351 Richnava, s.č.:                Tel. kontakt:	
A.	Žiadam  vyplatenie príspevku

            v hotovosti z pokladne obce
            bezhotovostne na účet, číslo IBAN            	
B.	Zákonný zástupca žiadateľa, ak nie je žiadateľ spôsobilý na právne úkony
Meno:                                                                     Priezvisko:                                     Titul:        	
Dátum narodenia:                                                   Kontakt:                       	
Trvalé bydlisko:                                           	
Číslo rozhodnutia:                                                  Právoplatné dňa:             	
         C.  Súhlas dotknutej osoby so spracúvaním osobných údajov 
     V zmysle zákona NR SR č. 18/2018  Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov vyhlasujem, že súhlasím so spracúvaním mojich osobných údajov uvedených v tejto žiadosti ako aj ďalších osobných údajov nevyhnutných za účelom poskytnutia príspevku na stravovanie dôchodcov zo strany Obce Richnava, so sídlom Richnava č.261, 05351 Richnava. 
Zároveň vyhlasujem, že súhlasím s ich poskytovaním inej osobe výhradne na účel súvisiaci s poskytovaním príspevku na stravovanie dôchodcov. Súhlas na spracúvanie osobných údajov sa poskytuje na dobu neurčitú a môže byť kedykoľvek odvolaný prostredníctvom písomného oznámenia o odvolaní doručeného Obci. Informačnú povinnosť splnila obec ako prevádzkovateľ pred  získavaním osobných údajov takto: 
Dňa: ....................................                                             .........................................................
                                                                                          podpis žiadateľa / zákonného zástupcu	
D. Čestné vyhlásenie žiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov
Svojim podpisom potvrdzujem, že som poberateľom starobného, predčasného starobného dôchodku alebo invalidného dôchodku * podľa osobitného predpisu a nedisponujem akýmkoľvek  iným príjmom z pracovnoprávneho vzťahu, zo zárobkovej alebo inej podobnej činnosti. Čestne prehlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé. Som si vedomý/á/ právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov, respektíve nesplnenia oznamovacej povinnosti hlásiť zmeny  skutočností vyhlásených v tomto čestnom vyhlásení
Dňa: ....................................                                                       .........................................................
  * nehodiace sa prečiarknuť                                                        podpis žiadateľa / zákonného zástupcu	

K žiadosti je potrebné doložiť:
A.	fotokópiu Rozhodnutia Sociálnej poisťovne o priznaní dôchodku alebo potvrdenie príslušného doručovacieho pracoviska Slovenskej pošty o druhu dôchodku ( iba pri podaní prvej žiadosti v kalendárnom roku)
B.	doklady o zaplatení obedov od poskytovateľov stravy (doklady z registračnej pokladnice o úhrade konkrétne  odobrané jednotlivé obedy, prípadne faktúra za odobraté obedy a to spolu s dokladom o jej zaplatení)